闫文明医生的科普号

萍 闫文明(审校)摘要:慢性肺原性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺原性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。十年前据在全国调查了二千多万人，肺心病的平均患病率为0.4％。1992年在北京、湖北、辽宁某些地区农民中普查了十万余人，肺心病的平均患病率为0.47％，基本与前相似。居住在高原（如东北、华北、西北），日照不足又过于潮湿的西南地区及抽烟的人群患病率为高，并随年龄的增长而增高，91.2％以上患者年龄在41岁以上。男女性别无明显差异。随职业的不同患病率依次为工人、农民及一般城市居民。患病率最高可达15.7％～49.8％。本病占住院心脏病的构成比为46％～38.5％。多数地区占第3、4位，上海医科大学中山医院1980～1989年的构成比仅2.49％，占第8位，这与冠心病、心肌炎发病率与收治率例数增高有关。在气候严寒的北方及潮湿的西南地区则为首位。 关键词:肺心病 诊断 治疗一.慢性肺源性心脏病的诊断 本病由慢性广泛性肺-胸疾病发展而来，呼吸和循环系统的症状常混杂出现，不判定心脏病是否已出现，故早期诊断比较困难。一般认为凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排队了引起右心增大的其他心脏病可能时，即可诊断为本病。 二.慢性肺源性心脏病的治疗措施 由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生、戒烟和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因，故需要积极予以控制。 （一）缓解期治疗 是防止肺心病发展的关键。可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过期麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6月为一疗程。气管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、人参、转移因子、左旋咪唑口服等。④中医中药治疗，中医认为本病主要证候为肺气虚，其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化瘀，以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。 （二）急性期治疗 1.控制呼吸道感染 呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约束。未能明确何种致病菌时，可选用青霉素160万～600万u/d，肌肉注射或庆大霉素12万～24万u/d，分次肌肉注射或静脉滴注。一般需观察2～3天，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物，如氨苄青霉素2～6g/d，羧苄青霉素4～10g/d、林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或静脉滴注或羧胺苄青霉素2～4g/d，分次口服。头孢噻吩、头孢羧唑、头孢哌酮2～4g/d，分次肌内注射或头孢环已烯同量分次口服也可选用。但切不可不必要地频繁调换。金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加氯霉素；苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等。绿脓杆菌感染，可用羧苄青霉素、磺苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用。除全身用药外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。 2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭 采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。晚近有用肝素25～100mg或肝素50mg、654-2 10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，共7～10天，以降低痰及血液粘滞性，解除支气管痉挛，抗过敏，但同时需测凝血酶原时间以免导致出血。 3.控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。 4.控制心律失常 除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。病因消除后心律失常往往会自行消失。此外，应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。 5.应用肾上腺皮质激素 在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日一次，后者亦可静脉推注，病情好转后2～3天停用。如胃肠道出血，肾上腺皮质激素的使用应十分慎重。 6.并发症的处理 并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。 7.中医治疗 肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则。 三.慢性肺源性心脏病的预后 本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。1973年前肺心病住院病死率在30%左右，以后加强了对本病的防治，1983年已降到15%以下，近12年来仍在15左右，这与肺心病发病高峰年龄向高龄推移，多脏器合并症，感染菌群的改变，绿脓杆菌感染增多等多层因素有关。主要死因依次为肺性脑病、呼吸衰竭，心力衰竭、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血、全身衰竭等。本病病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗，心肺功能都可有一定程度的恢复，发生心力衰竭并不表示心肌已丧失收缩力。 参考文献1. 刘新民.实用内科学,[M].第二版,北京:人民军医出版社1997.301:125-126 2. 张梅.肺心病及并发症的临床研究[J].循证医学,2006.6(3):170-174

安永平、刘志兵综述闫文明（审校） 《中华实用医药杂志》2006年第6卷第24期胃癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,早期发现、早期治疗是提高疗效的关键,胃镜检查是最直接、准确、可靠的诊断方法。早期胃癌术后10年生存率>90%,微小胃癌近100%,而中晚期胃癌尽管进行了积极的手术、化疗、放疗等治疗,3年存活率仅为30%左右。早期胃癌发展为进展期胃癌需要2～7年时间,平均3年左右[1]。目前,用于临床检查的胃镜种类较多,各有千秋,普通电子胃镜在临床上已广泛应用,放大内镜、色素内镜、荧光内镜、超声内镜、近红外线电子内镜等在早期胃癌的诊断中各有其独特的价值和作用。在临床工作中应结合实际来选择,以提高早期胃癌的诊断率。1早期胃癌(Earlygastriccancer，EGC)的定义 早期胃癌(EGC)定义为垂直方向的浸润不超过黏膜下层而无论有无转移的胃癌,即早期胃癌=黏膜癌(M癌)+黏膜下层癌(SM癌)[2]。内镜下早期胃癌可分为(肉眼分类)Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(陷凹型),其中Ⅱ型可进一步细分为Ⅱa型(平坦隆起型),Ⅱb型(平坦型),Ⅱc型(平坦凹陷型)。一般EGC直径1～4cm,小于0.5cm者称微小胃癌[3]。EGC预后良好,5年生存率达90%以上,微小胃癌则几乎达到100%[4],而进展期胃癌尽管确诊后及时手术、放疗和/或化疗等积极治疗,5年存活率仅为30%～40%。由早期发展至进展期大约需2～7年,平均3年左右。因此,及时发现和治疗早期胃癌,对于提高胃癌的治疗效果具有十分重要的意义[3]。2早期胃癌内镜诊断2.1普通胃镜 目前电子内镜已广泛应用于临床,其成像主要由内镜先端部安装的微型图像传感器(CCD)完成,再经视频处理器处理后将图像显示在电视监视器上。电子内镜具有图像清晰,无盲区,并可显示在彩色屏幕上供多位医师观看,对微小、有争议的病变可边观察边商讨,因此遗漏早期病变的机会更小,可提高EGC的诊断率。EGC内镜下主要表现为黏膜粗糙感,触之易血,斑片状充血及黏膜糜烂等,但EGC的内镜表现缺乏特征性,主要靠内镜医师进行全面仔细地观察,尤其要重视微小隆起性或凹陷性病变及表浅糜烂点,在可疑之处取活检送病理检查,必要时可行大块胃黏膜活检,这是发现EGC的重要环节[5]。用普通胃镜可直接观察胃内形态变化,并能采取病变组织行活检,内镜多块活检可以提高诊断阳性率。我国普通胃镜下早期胃癌的检出率只有15%～20%[6]EGC的警觉性。对40岁以上出现不明原因上腹部症状者,可常规行内镜检查,对慢性胃病患者应定期复查胃镜。胃镜下活检病理报告为中重度不典型增生的病人,应重复多次胃镜及活检,以免延误诊断。在进行内镜观察时,须注意:1)是粘膜隆起性还是凹陷性变化；2)是溃疡还是糜烂性变化；3)异常色调；4)异常粘膜皱襞；5)易出血性；6)血管透见像的变化；7)胃壁的硬化、变形。不过,最后诊断则要根据病理组织所见,当上述变化为单发或限局性变化时,对可疑的病变进行积极的活检极为重要[7]。表1 按胃癌浸润深度分类早期胃癌M癌:限于粘膜内的癌;SM癌:浸润至粘膜下层的癌；进展期胃癌MP癌:浸润至固有肌层的癌;SS癌:浸润至浆膜下层的癌;S癌:浸润至浆膜的癌;2.2 超声内镜(EUS)早期胃癌因类型不同而有不同的声像图。隆起型EGC黏膜粗厚,呈低回声区；凹陷型EGC黏膜层有所缺损,可侵入黏膜下层。EUS鉴别EGC和进展期胃癌的准确率可70%～80%[4],对肉眼不易查明的EGC,即癌灶局限于黏膜下层,而黏膜表面无明显形态和色泽改变者,EUS仍能清楚判断。刘俊[8]对119例早期胃癌EUS检查结果:黏膜浸润癌64例,黏膜下浸润癌55例,与病理标本比较,符合率为93.4%。癌巢平均大小为24.7×21.3mm,与病理标本没有显著差异(P>0.05)。37例手术病例,术前EUS检查淋巴结转移阳性25例,阴性12例,与黏膜切除及术后病理检查符合率为95.2%。可见,EUS能准确判断早期胃癌浸润深度和淋巴结转移情况,对癌巢浸润范围的诊断优于普通内镜,与病理标本检查符合率高。此外,最新一项研究表明,三维内镜超声(3D-EUS)可对早期胃癌进行良好成像,从而评估肿瘤浸润深度[3]。超声内镜是将微型高频超声探头安置在内镜顶端,既可通过内镜直接观察腔内形态,又可进行实时超声扫描,进一步获得胃壁的层次及周围邻近脏器的超声图像;既能判断病灶部位和范围,又可判断病变的浸润深度、有无邻近脏器的侵犯以及周围有无淋巴结肿大等。因而对胃癌可进行术前分期,为确定治疗或手术方案、评估预后、尤其是为EGC行内镜下黏膜切除(EMR)提供依据。Mancino等[9]进行的回顾性调查发现,对79例患者进行术前超声胃镜,与手术后进行的组织病理分析比较,早期胃癌的符合率达到87.3%,进展期胃癌的符合率为91.1%。但是,超声胃镜较难区分低回声病灶是肿瘤或炎症和纤维化,依靠在超声内镜下细针穿刺活检是解决这一问题的有效的手段之一[5]。此外若受浸润部位形成溃疡或属溃疡型癌,常因溃疡深处炎症反应及纤维化病变,使浸润深度的判断过度,有可能将早期胃癌诊断为进展期。据日本的报道EUS鉴别EGC和进展期胃癌的总的准确率可达80%以上,对局限于黏膜、累及黏膜下、侵及浆膜这三类癌灶的判断准确率分别为80.4%、78.8%、60%。可见,EUS能准确判断早期胃癌浸润深度和淋巴结转移情况,对癌巢浸润范围的诊断优于普通内镜,与病理标本检查符合率高。此外,最新一项研究表明,三维内镜超声(3D-EUS)可对早期胃癌进行良好成像,从而评估肿瘤浸润深度[10]。2.3色素内镜 通过向胃黏膜喷洒药物观察黏膜颜色改变等染色胃镜方法可提高早期胃癌诊断准确性[6]口服或将色素喷洒在胃黏膜上,或经血管注射色素后,作胃镜检查,叫色素胃镜,目前已取得较多进展,可明显提高早期胃癌检出率。色素胃镜的优点:良恶性病变染色不同,容易进行鉴别诊断；对癌变区域判断更准确,可提高胃癌的活检阳性率;能观察到胃小区的大小、形状和排列的方式;能显示黏膜表面的细小凹凸改变。早期胃癌普通胃镜检查下不易发现,易漏诊,用染色法能提高其诊断率[3]。色素染色是放大内镜检查的重要辅助手段,利用某些染料在内镜下对黏膜组织进行染色,可以更为清晰地衬托出病变的本来面目。尤其是亚甲蓝溶液染色,肠化、不典型增生处多呈现淡染,癌变黏膜被染成深蓝色,而正常黏膜、溃疡、糜烂的边缘等炎性病变并不着色,因此能有效地发现EGC的部位并能较准确地确定其范围,有助活检[11]。目前常用于诊断早期胃癌的色素胃镜方法有荧光法胃镜检查、外源性荧光物质注射法(如:荧光素钠染色法,血卟啉衍生物荧光检测法)、自体荧光诊断、荧光素标记CEA单克隆抗体诊断胃癌、煌蓝染色法、刚果红2美蓝联合染色法、靛胭脂腹腔动脉注射法、靛胭脂口服法和喷洒染色法、美蓝口服染色法、甲苯胺蓝染色法、美蓝2靛胭脂染色法、刚果红2伊文斯蓝染色法等。上述各种染色法中以煌蓝染色法和荧光法效果较好[12]。煌蓝染色良恶性病变色调对比鲜明,内镜下良性病变呈蓝色,恶性病变呈红色,易于鉴别。荧光法以荧光为基础的胃镜成像和胃肠道光谱学的最新技术作为普通胃镜的补充,有外源性荧光物质注射法和自体荧光诊断,检测结果可靠并可监测病情的发展。使用色素胃镜大大提高了早期胃癌的检出率,已广泛使用。理想的方法是用色素或荧光标记胃癌的单克隆抗体,与胃癌细胞特异性结合,易于在胃镜下观测。深入研究灵敏度高、特异性强的色素将使色素胃镜法前景更为广阔[3]。2.4 放大内镜 很早以前人们就开始试图用放大内镜从胃粘膜的细微变化来确定病变的性质。放大内镜由于装备了可变焦的镜头,便于内镜医生观察消化道黏膜的微细结构的变化,以判断病变的良恶性、区分组织学类型以及判断病变的深度和范围。对胃而言,观察对象主要包括小凹形态(pitpattern)和微血管形态2个方面。由于胃小凹的分型目前还没有一个完善的、统一的标准,关于EGC小凹特征性表现的报道也不尽相同。Tajiri等[13]报道在放大内镜下,隆起型EGC的小凹形状不规则,管状腺癌的黏膜微血管不规整,较增生性息肉或腺瘤的胃血管粗而短,乳头状腺癌的微血管长而曲折,而在凹陷型的EGC中,小凹形态多为不规则的管状结构,并且与周边黏膜相比,病变处小凹结构较小,其中低分化EGC的微血管为细网状和螺旋状。Otsuka等[14]利用放大内镜观察了74例早期胃癌患者病变处的小凹,认为其形态特征主要有3种:(1)形状规则,但与正常胃黏膜相比小凹较小,多为高分化的肿瘤；(2)形状不规则；(3)微细形态消失、不清,多出现在低分化的肿瘤。新生的肿瘤血管形态也主要有2种表现:(1)形态正常,但分布不规则；(2)血管扩张、迂曲,直径不等。Niwa等[15]报道小凹变小、形态不一、呈不规则树枝状以及有形态不规则的肿瘤血管为EGC的特征。Yao[16]也报道肿瘤局部有集合静脉和真毛细血管网的消失以及有大小、形状、分布不规则的肿瘤血管出现。Nakayoshi等[17]报道早期胃癌的局部微血管形态主要表现为3种:(1)细网状；(2)螺旋状；(3)不规则形。虽然以上的研究结果还不完全一致,但我们可以看出小凹变小,形状不规则以及黏膜正常的集合静脉和真毛细血管网的消失,以及直径、形状不规则的肿瘤新生血管的出现为EGC内镜下比较有特征性的表现。利用放大内镜能分辨出肿瘤的分化程度,分化好的黏膜一般颜色较红而分化不好的多呈白色,这可能是由于在初期新生肿瘤血管不多的情况下,低分化肿瘤的癌细胞弥散浸润损伤正常的血管,而早期高分化癌对正常血管的破坏则不明显[18,19]。对肿瘤浸润深度的判断,一般认为黏膜下癌影响集合静脉和真毛细血管形态的程度与固有层内癌细胞的密度有关,显然黏膜内癌对集合静脉和真毛细血管的影响相对要小些。当然,这些只能作为辅助判断的依据。虽然众多的报道都证实了放大内镜在诊断EGC方面与普通内镜相比有较大的优势,但是由于尚缺乏统一的诊断标准,并且放大内镜检查容易受胃肠蠕动及呼吸运动的影响,变焦放大的倍数不同也影响对图像的分析,因此放大内镜诊断早期仍处于研究阶段,尚需进一步积累经验[11]。普通电子胃镜有一定放大作用,但放大内镜放大倍率可由数倍至最高170倍。目前已由纤维放大内镜发展到电子放大内镜,对消化道黏膜腺管开口形状及病变的微细变化均清晰可辨,结合黏膜色素染色,可较准确地反映病变组织的病理学背景,区分增生性、腺瘤性和癌性病变,提高平坦和凹陷性早期癌的检出率[20]。可提高活检的目的性,避免不必要的活检创伤。国外有人将胃黏膜的微细结构分为点状的A型、短线状的B型、带状的C型及网状的D型,不规则的D型结构为胃癌的特征性改变[21]。据报道,放大内镜对小胃癌及EGC诊断的灵敏度达96.0%,特异度为95.5%,它所观察到的精细黏膜结构和微血管特征与组织病理学诊断有很高的相关性[22-24]。胃癌放大内镜检查需要观察黏膜表面的细微结构和微血管模式。小凹陷、不同大小的凹陷、不规则分支凹陷和不规则血管是早期胃癌表面结构的特点。分化型早期胃癌常见小凹陷(88%),而未分化型则相对少见(50%)。分析微血管模式和细微表面结构对采用0.1%靛青的放大内镜观察具有重要意义。在胃黏膜染色基础上,使用放大胃镜检查,更可提高EGC的检出率[10]。2.5荧光内镜 生物组织在光激发下可产生荧光,肿瘤组织与正常组织的荧光光谱存在差异。萧树东等[25]进行了内镜下体内胃癌组织的荧光光谱研究,发现胃癌和部分慢性萎缩性胃炎患者的自体荧光光谱不同,以主峰510nm对次峰710nm荧光强度的比值为标准,对胃癌诊断的敏感度为82.9%,特异度为91.5%,准确率87.5%。利用肿瘤组织中内源性荧光基团,并经激光诱发出特异性的荧光信号来判别组织的性质。对早期胃肠道肿瘤和癌前病的检查变具有快速、简便、可实时发现病灶和帮助引导活检等优点。内镜荧光成像具有如下优点:理论上能够检测内镜所观察到的全部组织中的可疑区域。因此,内镜荧光成像较少依赖于内镜医师的经验[26]。有人用荧光内镜检测52例胃良恶性疾病患者共54个病灶(33例EGC,21例良性病灶),阳性率为85%(28/33),诊断的灵敏度和特异度分别为94%和86%。目前使用的内镜固有荧光活检技术可根据组织的固有荧光光谱特征自动识别和诊断,能立即提示被测组织是正常、良性病变还是早期胃癌组织,检测结果阳性符合率高,有助于早期胃癌病变范围的正确评估,对此值得进一步深入研究[5]。2.6 胶囊内镜胶囊内镜又名无线胶囊内镜,2000年4月由以色列GIVEN影像公司生产并正式面世,其商品名为杰文诊断图像系统(GIVENdiagnosticimagingsystem),于2001年8月获美国食品药品监督管理局(FDA)认证,准许运用于临床,2002年4月通过中国国家食品药品监督管理局(SDA)批准用于我国临床。胶囊内镜检查主要适用于消化道隐性失血和其他小肠疾病[27],也有将某些疑患消化道疾病,因其他原因无法完成、耐受、配合常规内镜和其他检查的患者列为检查对象[28]。由于胃腔大,皱襞多,胶囊内镜仅能观察部分黏膜皱襞,盲区较多,且胶囊内镜的摄像头的焦距仅几毫米,因而对胃内病变的诊断有限,迄今为止未见有胶囊内镜对EGC的诊断文献报道[5]。2.7 近红外线电子内镜近红外线能深深地穿透组织,而常规内镜的光线却不能[29]。在活体内分光光度测定法显示红外线在620～820nm波长时能穿透腹部和胃壁

闫文明（内蒙古医学院附属医院内蒙古呼和浩特010050） 《临床误诊误治》2008,21（9）：40-42 放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。故对放射性肺炎逐步引起了临床工作者的重视，本文复习近年文献，对其病因及诊断治疗进展综述如下。1危险因素1.1与放疗有关的因素放射性肺炎的发生与严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系[1-2]。由于在放射治疗肿瘤过程中采用不同的分割照射方法，如常规照射、超分割照射、适形照射等,为了比较不同放疗方法的生物效应,有人建议用数学模式进行生物效应归一[3]。有认为放射量阈在3周内为2500～3000rad。据上海医科大学中山医院统计，放射剂量在6周内小于2000rad者极少发生放射性肺炎，剂量超过4000rad则放射性肺炎明显增多，放射量超过6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高，大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重；照射速度越快，越易产生肺损伤；常规照射较超分割照射和适形照射发生放射性肺炎的机率大。1.2其他因素放射性肺炎发生还与受凉感冒、合并化疗、有慢性肺疾患史、有吸烟史、年龄等有关。化疗药物的应用亦可降低肺的耐受性,增加肺的放射损伤[3]，某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。。个体对放射线的耐受性差，肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等，均促进放射性肺炎的发生。对放射治疗的耐受性差。2发生机制2.1传统学说既往观点认为放射性肺炎主要是由于照射引起在照射野局部细胞因子的产生,导致肺纤维化[3]。其发生机制：①小血管及肺Ⅱ型细胞损伤急性期的病理改变多发生在放射治疗后1～2个月,表现为毛细血管损伤产生充血、水肿细胞浸润，肺泡Ⅱ型细胞再生降低,减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用，使成纤维细胞增生。②自由基产生增多：通过动物实验发现肺经照射后，肺部自由基含量进行性增加，这可能是照射后致肺组织损伤的直接原因。③细胞因子含量增多：成纤维细胞生长因子和趋化因子共同作用于照射区，使肺组织产生损伤。④多原因素：放射性肺炎的发生具有多原性，其中巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞、肺Ⅱ型细胞等均参与了其形成过程。2.2 播散性学说[3] 播散性放射性肺炎学说认为本病是由免疫介导产生双侧淋巴细胞肺泡炎和局部放射野外的反应[7]。其病理改变是由于放射电离产生的自由基，损伤了细胞膜和DNA，导致细胞功能不良和死亡。放射治疗后6～9个月,肺的病理改变主要是逐渐发展的纤维化，肺泡广泛纤维化,但大多不产生症状,若伴有感染则产生症状，即为放射性肺炎，但症状轻重不一。经积极治疗后2～3个月症状消失,逐渐转为慢性肺纤维化。3诊断概述3.1临床表现3.1.1放射性肺炎：在暴露射线后有一潜伏期，通常在完成放疗至出现症状的时间为1～3个月[11]，症状可出现于影像学改变以前。放射性肺炎可发生于胸部任何疾病的放疗过程中，而且病情差异很大，轻者缺乏临床表现，重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。最常见的临床表现为气急和咳嗽，程度轻重不一，通常表现为干咳，后期可有痰血(丝)。体检通常无异常发现，偶尔在照射区可闻及湿罗音和胸膜摩擦音。放射野皮肤可发生改变。急性期实验室检查缺乏特异性，可有中性粒细胞增多和红细胞沉降率加快等[12]。3.1.2放射性肺纤维化：是由于发生慢性肺部损害而引起的临床综合征，发生永久性肺纤维化的过程约为6～24个月。发生肺纤维化前可无急性肺炎病史，患者可无症状或仅表现为气急。大野照射患者可发生慢性肺功能不全，并最终发生慢性肺心病和肺动脉高压。症状轻微者查体可无明显异常，部分照射区域可有呼吸音改变和叩诊浊音，可发生纵隔移位和脊柱向患侧偏斜。3.1.3细支气管炎闭塞性机化性肺炎：文献仅有数例报告[6]，均发生于接受放疗的乳癌患者，可在结束放疗后1.5～6.0个月出现，X线胸片异常表现可发生于非照射区，甚至对侧肺部，并且病灶可以表现为游走性是其特点。支气管肺泡灌洗液（BAL）检查可见淋巴细胞增多，发病机制尚不清楚[13]。3.2影像学表现3.2.1X线胸片[14]：急性放射性肺炎发生于放疗近结束时至放疗后2个月内，见肺放射野内呈片状均匀密度模糊影，多发边界不清的小斑片状阴影，病灶边缘与放射治疗野一致，和正常肺组织有明显分界，此为本病特征表现。放射性肺纤维化开始表现为放射野内较纤细的网状或细索条阴影，1个月后可逐渐增多，密度增高，病变范围扩大，可融合成致密的块状影。X线表现主要特点：①纤维索条影:长短不一,粗细不等,中间伴有点状密度增高影,肺纹理紊乱,胸壁、胸膜肥厚；②片状阴影：肺上照射野片状阴影，近侧边缘清晰；③胸膜改变：胸膜肥厚粘连，肋膈角变钝，胸腔积液；④肺不张：可表现为段、叶肺不张；⑤纵隔移位：表现向左、右移位，有时仅表现为气管扭曲移位。3.2.2CT表现：放射性肺炎早期表现为照射野内散在的小片状淡薄密度影，边缘模糊，伴有增粗的血管、支气管影，周围胸膜尚光整。中期表现为肺实变，其内见有支气管征，肺泡囊，部分边缘可呈星状，可超出放疗照射野；周围可见粗长条状影，近胸壁的局部胸膜肥厚牵拉。晚期表现为照射野内大片状密度增高影，边缘锐利，纤维条状影增多，小叶间隙增厚，同侧胸膜增厚，纵隔移位，肺容积缩小[15]。CT比X线平片更能显示放射性肺炎阴影的内部细微结构，如显示血管征、支气管充气征、肺大泡及支气管扩张[15]。3.3分期与分级3.3.1临床分期典型的放射性肺炎的发展可分为4期：①早期:0.5～1个月，以渗出为主；②中期：2～3个月，以肉芽生长为主；③后期：3～6个月以纤维增生为主，；④晚期：6个月以后，以纤维化病变为主[8]。3.3.2分级标准根据1995年美国癌症研究协作组（RTOG）制定的急性放射性肺炎的分级标准[9]分级:①0级:无变化；②1级:轻微的干咳或用力时呼吸困难；③2级:持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难,X线无变化或有轻微棉絮状或片状影；④3级:严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,X线呈致密影,需间断性吸氧或激素治疗；⑤4级:呼吸功能不全,需持续性吸氧或辅助机械通气；⑥5级:致命性呼吸困难。4治疗策略4.1治疗原则对仅有影像学表现无临床症状的放射性肺炎可不予特别治疗。若有轻微咳嗽、咳痰者,对症治疗即可。肺部继发感染给予抗生素，早期应用糖皮质激素有效，抗凝疗法治疗，给予氧气吸入能改善低氧血症[16]。4.2肾上腺皮质激素是目前治疗放射性肺炎常用而有效的药物,特别在早期使用更为有效，能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度,减轻肺组织渗出和水肿,有效改善症状。泼尼松初期剂量60～100mg/d,分次口服,症状改善后逐渐减量至10～15mg/d,总疗程为3～6周。重症可用地塞米松静脉滴注10～15mg/d,症状缓解后改为口服，每次15mg,每日3次。亦可用地塞米松雾化吸入，对减轻全身反应有效。4.3抗感染放射性肺炎极易合并细菌感染，若出现高热、血白细胞总数及中性粒细胞增高、咳黄色脓痰,在使用糖皮质激素同时,应给足量有效的广谱抗生素治疗,可较快奏效。4.4非甾体类药物吲哚美辛、阿司匹林可有效地减少血管内皮细胞损伤，还可抑制前列腺素和白三烯的产生,从而减轻放射性肺炎的临床症状,可起到辅助作用[17]。4.5减轻和防止肺纤维化对肺组织有显著亲和作用的Ｄ-青霉素胺是一种螯合剂,在体内能阻止盐溶性胶原的成熟过程,对改善肺纤维化患者的主观症状及肺功能均有良好作用。β-氨基丙酰氮是一种胶原成熟抑制剂,实验结果表明对防止放射性肺纤维化有良好作用，放射治疗期间使用可延迟放射性肺炎的发生,并能延长生存期。4.6中医药治疗祖国医学认为放射线为热毒之邪，热能化火，加之癌症病人多正气不足、瘀血内结，故治疗应采用滋阴润肺，酌加减毒、化瘀之法。现代药理研究证明，北沙参具有解热、镇痛作用；麦冬、知母、花粉、生地、玄参、栀子均有抗菌消炎作用；百合、麦冬有抗缺氧作用；丹参有预防放射性肺损伤的作用。与西药合用，能明显缓解症状，改善放疗后肺纤维化的病理改变，加速肺功能的恢复[18,19]。5预防措施5.1掌握总照射剂量辐射吸收剂量与肺损伤程度相关，但其作用又受到每日分割大小的明显影响。Graham等[4]的研究显示，非小细胞肺癌患者在接受放疗时，当V20（即肺接受大于20GY照射的体积与总体积比）分别为＜22%、22%～30%、31%～40%及＞40%时，2年放射性肺炎的发生率分别为0、7%、13%、36%，故为避免发生重度放射性肺炎，推荐V20应＜25%[5]。5.2掌握分割次数/剂量比率分割可减轻辐射的生物学作用，并且是影响辐射后期损害的主要因素。多中心研究表明，分割范围、分割次数和总辐射剂量与放射性肺炎的危险性显著相关，其中又以分割范围＞2.67Gy为放射性肺炎最重要的危险因素。总放射剂量相同，与单次照射比较，每天分割2次照射可降低辐射的危害性[6]。因此，应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌放射治疗最好行切线投射，尽量避免肺部的损伤。5.3掌握照射体积通常肺照射范围＜25%有可能发生肺的局部损伤，但不会引起放射性肺炎。小射野，特别是功能重要、容积较大的下肺野，大剂量照射(＞50Gy)可能产生临床症状。若肺照射范围＞50%，尤其是两肺同时照射，放射性肺炎的发生率将明显升高，两肺照射＞30Gy为致死剂量，但也有剂量仅13Gy就发生死亡的报告[6]。但治疗非小细胞肺癌要求照射剂量＞60Gy才能取得较好效果。据肿瘤学放疗组的研究方案表明，照射范围应局限于原发肿瘤和受累淋巴结周围2cm以内，若超出此范围肺损伤程度显著增加[6]。5.4了解既往治疗史不论是否曾出现放射损伤的症状或体征，再次放疗发生放射性肺损伤的危险性显著增加。若首次治疗即出现放射性肺炎的表现，第2次治疗可能引起严重反应。许多化疗药物不仅具有直接肺毒性作用，还可能加重放疗的肺损伤作用。博莱霉素若与放疗同时应用，毒性将大于单独使用其中的任何1种。可增加放疗肺损伤程度的其他化疗药物还有放线菌素、环磷酰胺、长春新碱和阿霉素等，同时使用的毒性又大于交替使用。如有上述情况，在制定放射治疗方案及实施放射治疗过程中均需特别慎重。5.5密切观察病情变化在放射治疗过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现肺炎应立即停止放射治疗。放射性肺炎一旦发生,往往不可逆转,足见预防的重要性。此外，还应预防感冒、戒烟，积极治疗肺部慢性疾患。总之，放射性肺炎的发生是多因素造成的结果,一旦发展到肺纤维化阶段,往往不可逆转,因此根本在于积极预防、及早治疗。随着影像设备的不断更新、影像诊断技术的发展，期待更早地发现放射性肺炎[20]参考文献:[1]MULLERG,KIRICUTAIC,STIESSJ,etal.RadiationpneumonitisandpulmonaryfibrosisaftertheCT-plannedradiotherapyofbronchialcarcinoma[J].StrahlentherOnkol,1994,170(7):400.[2]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2002.640.[3]闫卫平.放射性肺炎[J].医师进修杂志,2004,27（2）：7-9.[4]GrahamMV,PurdyJA,EmamiB,etal.Clinicaldose-volumehistogramanalysisforpneumonitisafter3Dtreatmentfornon-smallcelllungcancer(NSCLC)[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1999,45(2):323-329.[5]王跃珍.放射性肺炎研究进展[J]中国肿瘤,2007,16(1):39-43.[6]放射性肺损伤诊断及治疗,放心医苑（www.fx120.net）,2005.3.28[7]唐求，王鹏.放射性肺炎的发生机制及其应对.临床肺科杂志 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于 丽 闫文明摘要：糖尿病周围神经病变(diabetic peripheralneuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，发生最早，文献报道其发生率为25％～90％不等。DPN可累及感觉神经、运动神经和自主神经，但以感觉神经最为常见[1]。不但引起糖尿病患者的病死率和致残率升高，而且带来了复杂的护理、医疗问题，也是造成糖尿病患者反复住院的主要原因。其发病机制尚未完全明了，但已知并非单一因素所致[2]。近年来糖尿病并发症的临床及实验研究显示：代谢紊乱、血管损害、免疫因素起作用，其中神经生长因子一直占有重要地位[3]。主题词：神经生长因子；糖尿病周围神经病变1.引言 神经生长因子(nerve growth factor，NGF) 和睫状神经营养因子(cihary neurotrophic factor，CNTF)、胶质细胞源性神经营养因子(glia derived neurotrophic，GDNF)共称为神经营养因子，NGF［4］是20世纪50年代初由Levi．Montalcini R在小鼠肉瘤细胞内发现的第一个神经营养因子，它含3种亚基α，β，γ，相对分子质量为13 000 000 u，通常称为7 sNGF。NGF是一种多肽物质，是神经营养因子家族中发现最早、研究最深的一类生长因子，主要存在于交感神经元及部分感觉神经元所分布的靶区域内的细胞组织内，其生物学活性主要是维持交感神经和感觉神经的功能。能诱导神经递质的合成，蛋白磷酸化、甲基化以及类似ras一蛋白的基因表达所需酶的合成，能有选择的营养交感神经节神经元和周围神经系统的小纤维感觉神经元[5]。神经生长因子的成熟蛋白质呈碱性．由相应的前体裂解而成，约有120个氨基酸，其中约50％的氨基酸具有同源性，都有6个绝对保守的半胱氨酸残基．形成3个二硫键，这些半胱氨酸残基的侧翼序列是分子中最保守的区域 (图1)。2. NGF基因结构特征 NGF在1952年被发现，1973年分析并得出NGF的氨基酸序列。NGF的基因定位于lP21．P22，l。基因结构特征：有较大前体，起始密码子之后约18个氨基酸的信号肽，前体结构中的最后4个氨基酸具有“Arg—X一碱性氨基酸残基一Arg”结构，是典型的蛋白酶切割位点；成熟蛋白前的一8—9处残基为一个N糖基化位点，基因家族，使之表选，产生多种转录调节因子。这些转录调节因子又可调节其他基因的表达，引起蛋白质的合成增多、细胞体积增太、间质细胞增殖、细胞分化等，从而发挥生长因子的作用。3.神经生长因子受体及其作用机制 生长因子是通过Ras—MAPK受体酪氨酸蛋白激酶信号传递模式来实现从细胞膜到细胞核的信息传递而引起细胞应答效应的。其中NTEs生物效应的第一步是与效应细胞膜特异性受体结合．启动细胞信号传导。NGF在大脑和外周组织表达水平在各部位差别不大，但在雄性小鼠颌下腺表达水平较高。神经生长因子通过与反应神经元细胞表面受体结合而起作用，在调节生物功能上有重要意义。神经生长因子(NGF)是NTs的原型蛋白，根据神经生长因子受体(NGFR)与NGF的亲和力的大小[6]，可以分为高亲和力受体(high—affinity neurotrophin receptort HANR)和低亲和力受体 (10w-8mnity neurotrophin receptor，LANR)。两类受体主要表现在亲和力、稳定性、分布和生物学功能等方面有所不同。3.1高亲和受体是酪氨酸激酶原癌基因(tyrosine kinase pro—tooncogene，prototrk)编码的酪氨酸蛋白激酶，分子量为120～160 kD的单跨膜糖蛋白，称为trk受体。高亲和力受体的平衡结合常数(Kd)． 10．0～11．0 mol／L，解离速度慢(T1/2约30 min)；不易为胰蛋白酶水解，不溶于tritonX一100，主要分布在效应神经元的胞膜上，它介导的功能包括促进某些蛋白或酶合成的增加，诱导突起生长等。Trks包括TrkA、TrkB及TrkC，trkA型，TrkA是NGF的受体，NGFR产生于背根神经节(DRG)，运输至轴突末端与NGF结合。trkA型NGFR下降导致NGF轴突末端的摄取和轴突运输下降，引起神经营养支持下降，导致轴突不能有效再生，而与p75NGFR无关。trkA型细胞膜外结构包括独特的IgG—C2区及富含半胱氨酸、亮氨酸的重复结构，膜内结构为酪氨酸激酶及短的C末端。TrkA分布于感觉、交感神经元、纹状体及大鼠前脑基部的胆碱能神经元等， Trks的lgG—C2区是NT的结合位点，为结晶状结构，它的氨基酸排列顺序就决定了不同的trk受体的特异性及与不同的生长因子的亲和力大小不同；神经生长因子的生物学效应主要由高亲和力受体介导，使其表达具有明显的阶段特异性和组织特异性。其胞浆酪氨酸激酶活性区即为胰岛素受体酪氨酸激酶，当生长因子与其特异性受体结合后，即可促使受体募集，形成多聚体，受体酪氨酸激酶即被激活，催化受体自身特定序列的酪氨酸残基磷酸化。磷酸化的酪氨酸残基及两端的短序列即可与胞浆中的具有Sre同源性结构域的信息传递分子特异性识别并结合，广泛连接多种信号成分，激活不同的信息传递途径。3.2 低亲和力p75型NGFR产生于雪旺细胞(SC)，是分子量为75 kD的糖蛋白，神经生长因子家族成员均能与之结合。p75型受体的Kd为10．0～9．0 mol／L。解离速度快(T1/2约10 s)．较易受胰蛋白酶破坏，溶于tritonX一100，在效应神经元和非神经元细胞均有分布，可能与某些氨基酸的摄取、刺激肥大细胞脱颗粒释放组胺等功能有关。其胞外结构区与肿瘤坏死因子受体的结构相同，胞浆结构区具有Ⅱmr结构，是死亡信号区(图2)。实验证明：在无trk受体存在时，P”m有促进细胞凋亡的作用：在trk受体存在时，P” m偶参与高亲合位点的形成，并增强trk受体对神经生长因子家族成员的特异性。4.神经生长因子的信号转导途径 [7]NGF可 激活两种不同类型的受体——酪氨酸激酶的家族和肿瘤坏死因子受体超家族中的p75~\\"R。NGF激活这两种受体后能启动许多复杂的信号转导通路。从而发挥生物效应。4.2 Trk的信号转导 Trk经Ras途径介导神经元存活。在NGF介导的存活中，第一个被激活的信号转导蛋白是小GTP结合蛋白Ras。NGF对发育阶段及培养的交感神经元和感觉神经元有明显的促存活作用，其存活均依赖于一定浓度的NGF的持续存在。抑制Ras活性能够阻止大部分交感神经元存活。在缺乏NTs时，去除Ras调节抑制因子NF-1(neurofibromatosis．1)能够使培养的周围神经元存活。在NGF依赖的神经元存活中Ras不是直接起作用，而是经过转化和介导NTs起动的多个信号转导途径，主要包括PI．3K／PKB和MEK／MAPK[8] 。Ras／PI一3K／PKB抑制凋亡蛋白的产生及其活性；MEK／MAPK激活抗凋亡蛋白促进存活。4.3 p75NTa信号转导 p75NTR是最早分离出的NTs受体，是p75NTR／Fas／TNFRl家族的成员。但对其生理功能及信号转导途径的认识还不是很清楚。目前研究发现，当p75NTR与NTs结合形成p75NTR同源二聚体后，可连接多种信号转导蛋白，包括TRAF2／4，TRAF6，NRAGE，SC一1，NRIF和RhoA，它们能够调节细胞存活、细胞周期和轴突生长；p75NTR在多数情况下是配体激活的凋亡受体，能激活凋亡信号转导途径JKN一053一Bax和细胞死亡蛋白如NRFIF。p75NTR通过激活NF—KB加强Trk的活性(图2)。Trk通过Ras和PI一3K／PKB抑制JNK—p53一Bax途径中的JNK，或抑制死亡蛋白Forkhead。p75NTR通过神经酰胺抑制PKB和Raf活性而抑制Trk介导的存活和生长。做Trk和p75NTR之间的相互作用在神经系统的发育和损伤后修复中有重要的决定作用。p75NTR的主要生物学效应包括①对神经元生长的调节。②促进神经元存活。③诱导神经元凋亡。5 NGF的生物合成和作用 NGF是能 够促进神经细胞存活、生长、分化的一类蛋白质因子，它由敏感神经元的靶组织释放，与特殊受体结合通过逆向轴索转运进入细胞体，具有引起神经元形态学差异，加强神经再生，刺激神经递质表达等生理特征[8]。神经营养因子不仅可减少神经变性阻止疾病进程，而且还具有刺激轴突生长、促进再生的功能。神经营养因子极有可能成为将来治疗神经损伤和神经系统疾病的重要手段[9]。离体实验证明，神经生长因子对神经嵴来源的背根神经节均有支持存活和促进突起的生长作用，国内学者刘京升等{10}在对外周神经再生的研究也已证实。 NGF对周围神经也有明显的保护作用，对感觉神经元也有很好的神经营养作用。Dyck等{11}研究表明，通过NGF的应用能够预防、稳定或改善较小纤维神经病变引起的缺损和症状，并可降低热、痛阈值。NGF作为多肽生长因子网络中的一员，在炎症反应、组织损伤修复、促进伤口愈合及急性迟发型超敏反应中发挥作用。 6.NGF的研究 在患糖尿病时，NGF缺乏或减少，使逆向运输至神经元的神经生长因子减少，损伤对其敏感的神经元。故近期有人认为神经的修复是一个耗能过程，除缺血影响其修复外，神经生长因子缺乏也是影响其修复的重要因素[12]。若给予补充神经生长因子则可促进神经再生，改善神经传导速度。这些因子的合成、分泌和代谢障碍是糖尿病神经病变的发病原因之一。近年来神经生长因子在糖尿病神经病变的发生和治疗中倍受重视。已证实成人Schwann细胞也能制造神经生长因子并在神经元的发育过程中表达生长因子受体的作用。高血糖-山梨醇相关的Schwann细胞损害，均使NGF合成减少，影响基因表达调控，神经微丝、微管mRNA水平下降而合成减少，最终导致神经轴索营养障碍，再生受损，严重则纤维萎缩、脱落｛13｝。Rask｛14｝报道，有人在糖尿病动物实验中发现，足皮肤和骨骼肌中内生神经生长因子水平随着病程进展而逐步降低，并且随着糖尿病病程的进展，在不同的组织中神经生长因子mRNA水平进行性下降，尤其在小腿肌肉和坐骨神经，糖尿病早期即显示神经mRNA水平降低。研究发现链脲菌素致糖尿病鼠的神经生长因子水平在靶组织中增高，在坐骨神经和交感神经节中降低，提示神经生长因子逆向轴索运输被损害不利于神经再生。P物质和降钙素相关基因肽是感觉神经介质，又称肽递质，Apfel等发现链脲菌素致糖尿病鼠背根神经节中的P物质和降钙素相关基因肽水平大约下降30％，与Femyhough等在坐骨神经内的发现一致，给予神经生长因子后肽类水平升高。上述报道显示，神经生长因子与糖尿病周围神经病变的发生机制有关。重组人神经生长因子是唯一一种被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子，其第1期临床试验已经完成，结果令人鼓舞[15]。神经元和胶质细胞均可产生NGF，NGF对基底前脑胆碱能神经元具有重要的营养功能，NGF主要通过调节钙离子平衡及对抗自由基的作用发挥其对神经元的保护功能。NGF对周围神经有明显的保护作用，对感觉神经元也有很好的神经营养作用。Dyck等研究表明，通过NGF的应用能够预防、稳定或改善较小纤维神经病变引起的缺损和症状，并可降低热、痛阈值[16]。NGF作为多肽生长因子网络中的一员，在炎症反应、组织损伤修复、促进伤口愈合及急性迟发型超敏反应中发挥作用[171，[18]。7展望 随着对NGF作用机制的阐明以及其来源、制剂、给药途径、疾病动物模型、临床试验、疗效评估等系统的深入研究及 对不同给药途径的药动学与生物有效度；提高神经营养因子对治疗靶细胞作用的特异性摸索。NGF作为药物应用于临床疾病的治疗展现出良好的应用前景[19]。参考文献：[1]Llewelyn JG．The diabetic neuropathies：types,diagnosis and management．J Neurol Neurosurg Psychiatry{J}.2003，74 Suppl 2:11l5．[2]Verrotti A．Giuva PT，Morgese G，et a1．New trends in the etiopathogenesis of diabetic peripheral neuropathy {J }．J Child Neur01．2001．16(6)：389．[3]Gryz EA，Galicka—Latala D，Szczudlik A,et al.Etiopathogenesis of diabetic neuropathy Przegl Lek[J]．2000，57(12):727．[4]孔喜良 刘洪珍 神经生长因子的研究近况，中国临床康复笫8卷第10期.[5]周廷冲 多肽生长因子基础与临床[M]北京：中国科学技术出版社，1992：105—35[6]Chao MV，Hempstead BL．p75 and Trk：a two-rep-tor system[J]．Trends Neurosei，1995，18：321—326．[7]屈传强 郭洪志，糖尿病神经病变的发病机制研究进展.山东医药年第43卷第1期[8] 罗学港综述 神经营养因子的信号转导途径国外医学·生理、病理科学与临床分册,第22卷第4期2002年8月 [9] Apfel SC．Neurotrophic factors in peripheral neuropathies：therapeutic implications[J]．Brain Pathol，1999，9(2)：393． [10]刘京升,孙正义 ，王宏沛，等．白介素一l和神经生长因子对周围神经再生的影响[J]．中国临床康复，2002，6(18)：2696—8[11]Obrosova I G，Fathallah 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刘志兵、孙丽华闫文明（审校）因无症状心肌缺血(SilentMyocardialIschemia,SMl)早期表现不典型，易误为其他疾病，久不做治疗可造成心肌可逆性或永久性损伤，从而引发心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞甚至猝死，故早期发现，早期治疗，减少不良事件发生致关重要。1 临床资料1.1 诊断方法及标准:采用美国专门委员会讨论后简化的1×1×1标准［1］,即:动态心电图ST段呈水平或下斜型压低≥1mm(0．1m)，延续至J点后80ms，持续时间>1分钟，2次ST段压低至少间隔1分钟以上，并除外其它影响ST改变的因素，患者不伴胸闷、胸痛，即可诊断SMI．在心肌缺血恢复1分钟后再次出现的ST段下移，视为另一次SMI发作。分型参照文献［2］:Ⅰ型:完全无症状但证实有心肌缺血。Ⅱ型:无症状心肌梗塞同时显示有SMI。Ⅲ型:有明显心绞痛,同时显示有无症状频繁发作的心肌缺血。1.2 病例选择:全部患者60例,随机分为通心洛组和对照组,每组各30例。通心洛组男19例,女11例,平均年龄72.4±10.2岁,平均病程5.0±2.1年;对照组男18例,女12例,平均年龄70.3±8.8岁,平均病程5.2±1.9年。两组在年龄、病程方面差异均无显著性(P＞0.05)。其中对照组Ⅰ型7例,Ⅱ型8例,Ⅲ型15例。Ⅱ型患者中下壁心肌梗塞7例，前间壁心肌梗塞1例。通心洛组Ⅰ型8例,Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅱ型患者中下壁心肌梗塞8例，前间壁心肌梗塞2例。排除标准:有糖尿病、甲亢、高血压及其他心脏疾病、肝肾功能不全者予以排除。2.不典型临床表现（1）表现为胃部不适：占34%，为一种憋闷、胀满的感觉，有时还伴有钝痛、火辣辣的灼热感及恶心欲吐感，夜间为著。（2）下颌骨疼痛：占23%，疼痛扩散到下颌骨两侧，有时只扩散到颈部一侧或双侧。（3）前臂和肩膀疼痛：占23%，左臂和左肩受到影响最常见，但疼痛严重时也会反射到右臂。疼痛一般为钝痛，也不会扩散到腕部和手指，通常仅限于前臂内侧。（4）呼吸急促：活动后明显，静坐几分钟后，呼吸似乎恢复正常，（5）疲劳感：常无原因感严重的全身性疲劳，被迫卧床。2 治疗及观察方法2.1 药物组成:通心洛胶囊以人参、水蛭、全蝎、土憋虫、蜈蚣、蝉蜕、赤勺等中药组成，由石家庄以岭药业股份有限公司生产，国药准字Z19980015。2.2 治疗方法:两组均接受常规剂量的阿司匹林、消心痛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂作为基础治疗,停服其他可能影响疗效判断的中西药物,通心洛胶囊组每次加服通心洛胶囊3粒,每日3次,连服1月。所有患者均在治疗前后各接受24小时监测1次,采用美产delMar一9500A型，双通道携带式磁带记录器，选用双极胸前(CMS和CMl)导联记录24小时心电图，告知患者日常活动不变，详细记录生活日志和相关症状．3 结果3.1 参照1997年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会（冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准）。显效：原有症状完全消失，心电图恢复至“大致正常（即正常范围）或达到“正常心电图”；有效：原有症状明显减轻，心绞痛发作时间和发作次数减少50%以上；无效：原有症状及心电图无好转。3.2以临床症状及心电图改善判断，治疗组30例，显效22例，占73.3%，有效7例，占23.3%，无效1例，占3.3%，总有效率96.7%。对照组30例，显效9例，占30%，有效17例，占56.7%，无效4例，占13.7%，总有效率86.67%。4.讨论：无症状心肌缺血又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血(SMI)，是指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。这些患者经冠状动脉造影或死亡后尸检，几乎均证实冠状动脉主要分支有明显狭窄病变。可能原因和［3］缺血面积较小；有侧支循环；缺血时间较短；心绞痛警报系统有缺陷；患者否认；疼痛阈较高有关。无症状心肌缺血在冠心病中发生率高，远远超过有症状性心肌缺血。其在临床上三种类型完全的SMI、心肌梗塞后仍有SMI发作、心绞痛患者伴发SMI与有症状发作的心肌缺血比较具有同等程度的影响，且具有一些潜在的并发症，主要有：①心律失常和心血管意外。②无症状性心肌梗塞。起病常以并发症的形式出现，如心律失常、心衰、心源性休克等，死亡率明显高于有痛性心肌梗塞患者。③缺血性心肌病。缓慢而持久的心肌缺血，可以造成心肌广泛弥漫性的纤维化，形成充血性缺血性心肌病。故若能及时把握SMI时间窗，给予及时、合理治疗，可以避免SMI潜在并发症的发生。虽SMI确诊可通过动态心电图、核素心肌显像、冠脉造影，动态心电图和核素心肌显像，但动态心电图作为无创、简单、经济、安全的检查手段，无疑作为常规体检项目为患者带来福音，特别是对于老年人、安静时心电图有ST—T改变或高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖等易患人群应列为首要检查对象。因长期的高血压、高血糖高血脂和肥胖以及吸烟损伤血管内皮，使血液变得粘稠，冠脉管腔狭窄，易发冠脉急性事件，以岭通心络运用五种虫类通络药为主组方，不仅能有效改善血液的粘稠凝聚，抑制血小板聚集，降脂抗凝，消融粥样硬化斑块，溶解血栓，而且能改善血管内皮功能，修复受损的血管内皮，解除血管痉挛。对血液和血管有双重治疗作用，可以有效防治无症状性心肌缺血的发生，故而收到本组治疗总有效率96.7%的理想结果。 参考文献1.SternS,CohnPF,PepineCJ.Silentmyocardialischemia.CurrProblcardiol,1993,18(5):301-359.2.卢喜烈编著.现代动态心电图诊断学.北京:人民军医出版社,1995:30.3.王士雯,毛松岩编著.无症状心肌缺血.北京：人民军医出版社1993年.

闫文明 《临床荟萃》2008，23（5）：345-346眩晕是患者的一种主观感觉，为临床常见症状[1]，根据[1981]Mangat统计报告[2]有80余种疾病可引起眩晕症状，其中以耳鼻喉科、神经内科、神经外科、骨科及眼科疾病常见。VA狭窄引起眩晕临床较为常见。对我院2004年2月至2004年4月门诊和住院诊治的41例患者经左右转颈、屈颈和头后仰法检查疑椎动脉（VA）狭窄，进一步作经颅多普勒（TCD）和磁共振血管成像（MRA）检查，比较三者的临床诊断价值。1资料与方法1.1病例选择：41例临床诊断为VA狭窄性眩晕患者，男15例，女26例。年龄14~70岁，其中14、23岁各1例，36~40岁10例，41~50岁11例，51~60岁11例，60岁以上7例。眩晕为间断性、发作性和反复性，1个月内6例，6个月内7例，1年13例，2~4年7例，5年以上8例。有高血压史3例，曾有中耳炎2例，头痛10例，X线或CT、磁共振成像（MRI）检查提示颈椎病16例。1.2方法41例眩晕患者进行全面神经系统检查。经相关的实验室和辅助检查，排除由眼、耳鼻喉科及内科系统、颅内占位疾病引起的眩晕。患者取坐位进行左右转头，屈颈及头后仰试验，由眩晕症状时，观察双眼由有无眼震出现，用C128Hz音叉检患者双耳听力有无障碍，触患者双侧桡动脉，排除无脉症。心脏彩色超声排除心源性晕厥。眼底检查排除颅内压增高者，臂丛牵拉试验确定有无颈神经根受压体征。随后患者分别作颈内动脉及椎—基底动脉TCD和MRA。对MRA提示有VA局限性狭窄者进行脑数字减影血管造影（DSA）检查，将前3种检查结果以表格形式统计。2结果41例患者左右转头出现眩晕者32例（78.21%），屈颈、头后仰出现眩晕25例（60.97%），其中左右转头及屈颈、头后仰均眩晕者17例（42.5%）。TCD检查双侧VA血流不对称30例（73.17%），MRA检查检查双侧VA直径不对称39例（95.12%），另外2例MRA检查为双侧VA狭窄，并伴有颅内段局限性狭窄，经DSA检查为双侧VA狭窄，排除局限性狭窄。VAMRA检查双侧直径差值见表1。患者间断性发作性眩晕持续时间与年龄关系见表2。表141例眩晕患者双侧椎动脉MRA直径差值[例（%）]检出例数与双侧椎动脉直径差值（mm）基本相等0.50.6~0.91.0~1.51.6~2.02.1~2.6合计2（4.87）3（7.31）6（14.63）20（48.78）8（19.51）2（4.87）41（100）表241例眩晕患者间断性发作持续时间与年龄持续时间年龄15~30d＜180d1年2~4年＞5年合计＜44岁426101345~54岁215171655~67岁合计2803516461812413讨论椎动脉狭窄性眩晕应与其他疾病引起的眩晕相鉴别。应用最广泛的是TCD、MRA及DSA[3]，选用简单易行、合理的临床检查手段，对早期确定诊断、指导治疗十分必要。认真仔细对眩晕患者进行转颈、屈颈和头后仰试验，能够发现狭窄性眩晕。我们的资料显示其检出率达到78.21%，这对于临床初诊VA狭窄性眩晕有重要的参考价值。TCD检查VA狭窄性眩晕检出率较高。虽然文献报道其特异性及敏感性相对较低[4]。但本资料显示与转颈、屈颈和头后仰试验相比大致相等。可检出率仍可达73.17%。由于临床上VA的多发和常见，从经济方面考虑TCD仍然可作为一种的筛查手段。MRA检查椎-基底动脉狭窄性眩晕检出率最高。有文献报道50例MRA检查，阳性率为52%[5]，我们的资料为95.12%。对VA有无局限性狭窄，MRA检查供临床参考，真正的确诊需做DSA检查。本组资料中MRA检查有2例诊断为VA局限性狭窄，但DSA检查后是正常。椎动脉狭窄引起眩晕症状与双侧VA狭窄的差值成正比。本组资料显示：双侧VA狭窄的MRA差值小于0.5mm，眩晕症状轻。临床转颈试验诱发眩晕症状不明显，TCD检查不敏感，MRA检查方能显示。伴有颈椎骨质增生患者，双侧VA差值在0.6~0.9mm，转颈、屈颈和仰头试验可诱发眩晕。TCD可筛选出大部分，MRA能确诊。双侧VA差值＞1.0mm，转颈、屈颈和仰头试验均可诱发明显眩晕。TCD和MRA检查结果基本相同。年龄因素与VA狭窄性眩晕持续时间一般成正比。本组45岁以上患者眩晕持续2~6个月以上24例（58.53%），45岁以下9例（21.95%）。眩晕持续30d以下45岁以下者常见。这主要与45岁以上者血管硬化发生的比例增大有关。也可能与颈椎骨质增生有关。45岁以下者可能与血管神经功能紊乱有关。本组资料女性患者高于男性，可能与女性患者有自主神经功能紊乱、情绪易变化（紧张、焦虑）等有关。参考文献[1]孔繁元，粟秀初，黄如训.眩晕的临床诊断和治疗流程建议说明之二[J].中国神经精神疾病杂志,2003,29,（5）：395-397[2]李建章，姚淑芬．头痛头晕诊断治疗学[M].北京：中国医药科技出版社，1993：226[3]张保祯,牛广明,韩晓东,等.核磁共振和彩色多普勒对椎动脉成像的应用[J].内蒙古医学杂志,2001,33（1）：55-60[4]周冀英,刘雁,谢文卫，等.转颈对眩晕患者基底动脉流速的影响[J].中国神经精神疾病杂志,2000,26（5）：294-295[5]才艳玲,孙泽民,王守安，等.MRA和MRI诊断椎动脉狭窄200例初步探讨[J].中风与神经病杂志,1998,15（5）：293-294

左秀平、席振刚 闫文明（审校） 《中华实用医药杂志》2006年第6卷第18期（急性心肌梗死(AMI)是心血管内科常见的急症,病死率高,近年来运用溶栓治疗AMI已成为有效的治疗手段之一,使病死率进一步下降。AMI是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。早期恢复冠脉血流，促进心肌再灌注以挽救濒死的心肌是治疗急性心梗的关键所在。我院在2005年至今对20例急性心梗患者进行溶栓治疗，取得一定效果，现报告如下：1资料与方法1.1病例选择全部病例符合WHO急性心梗诊断标准，且均为近3个月内无重要脏器手术史及外伤史,无脑血管病史及活动性消化性溃疡病史,无血液病史,血小板计数>10×109/L以上者。溶栓时间在12小时内，本组20例中，男性12例，女性8例，年龄25岁～76岁，平均年龄53岁。1.2梗塞部位广泛前壁10例，下壁8例，下壁+正后壁2例1.3发病至溶栓时间2小时内6例，6小时内11例，12小时内3例。1.4方法除给予绝对卧床休息,彻底镇静止痛,连续心电监护、吸氧、扩冠、含镁极化液等常规治疗外，20例均采用静脉内溶栓方法，给予尿激酶100～150U溶于100ml生理盐水中，30分钟内滴入，溶前口服阿斯匹林300mg连服3天，3天后改为100mg口服，溶栓后12h开始用肝素。1.5观察指标持续心电监护，溶栓前做心电图，溶栓开始后3小时内每30分钟复查一次心电图，定期查凝血酶原时间、心肌酶谱、出凝血时间，血小板计数并观察胸痛缓解情况。1.6再通指标间接指标①2小时内胸痛迅速缓解；②抬高的ST段在2小时内回落达50%；③溶栓2小时内出现再灌注心律失常；④CK～MB酶峰提前至发病14小时内。其中具备2项或以上者考虑再通；①③不能搭配间接指标。2结果2.1血管再通发病2小时以内溶栓再通5例，6小时以内再通6例，12小时以内再通1例。2.2转归本例20例患者，死亡1例，此例合并右心衰，抢救无效而死亡。 出现皮下出血点1例,镜下血尿1例,无脑出血及重要脏器出血。3讨论AMI是在冠状动脉硬化的基础上,由于血小板聚积或有冠状动脉痉挛存在,冠脉内生成血栓或原有血栓脱落所致。有文献报道90%左右的AMI患者冠状动脉内存在血栓,溶栓后冠脉内获得再灌注,如在发病6小时之内运用血栓溶解剂治疗,可使60%～90%的冠脉循环重新开放,可明显降低病死率,已取得很好的临床疗效[1]。本组20例AMI运用尿激酶溶栓治疗,12例冠状动脉再通(60%),与国内文献报道67.2%基本一致[2]。本组发病6小时内溶栓治疗者17例,11例冠脉再通(65%),充分说明上述观点,并证实尿激酶具有良好的溶栓效果。高龄AMI患者尿激酶的适应证及用量有所争议[3],但我们仍建议,即是高龄,只要是适应证,严格排除禁忌证后无需顾虑,应及时常规量溶栓治疗。对冠状动脉内血栓的溶栓治疗，目的是促进冠脉血流再通，心肌得到再灌注，濒死心肌得以存活或坏死范围缩小，改善预后，提高急性心梗病人的生存率，且越早用药效果越好，静脉内溶栓方法简单易行，易于在临床推广，特别是在没有条件行介入治疗的基层医院,尿激酶静脉溶栓是治疗AMI最重要和最有效的方法。[参考文献]1.“八五”国家攻关课题研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗对比研究[J]中华心血管病杂志,1994,22(1):17.2.武建军,沈洪,计达,等.200例急性心肌梗塞患者急诊溶栓治疗适应症分析[J].中国危重病急救医学,1999,11(1):37.3.胡大一,崔亮,项志敏,等.尿激酶天普洛欣静脉溶栓治疗急性心肌梗塞119例观察[J].中国急救医学,1996,165:6.

[摘要]目的通过对36例慢性肺心病心肌梗塞并发心率失常的分析,提高对慢性肺心病心肌梗塞并发心率失常的认识,并予及时干预及病人预后的评估.方法选取5年中我院内科住院病人进行回顾性分析.结果36例慢性肺心病心肌梗塞病人中有30例出现俩种以上类型的心率失常,仅有6例出现单纯一种心率失常,而且以快速型心率失常为主,10例出现阵发室上性心动过速合并有短阵室速的病人死亡8例.结论慢性肺心病心肌梗塞并发心率失常呈复杂性,但总体以心率失常为主,阵发性室上性心动过速合并有短阵室速的病人死亡率高.关键词肺源性心脏病心肌梗塞心率失常1.临床资料1.1一般资料36例均为我院2001年3月~~2006年3月内科的住院病人,其中男性28例,女性8例;年龄55岁~~60岁,均符合1997年全国肺心病会议制定及1980年第三次肺心病专业会议修订的肺心病诊断标准,并排除合并肝脏疾病,冠心病,溶血性贫血等疾病的肺心病病例.心肺梗死按照2001年[急性心肌梗死诊断和治疗指南]中诊断标准.1.2临床症状本组病例出现的临床症状有咳嗽气促28例,呼吸困难5例,心悸4例,胸痛24例,上腹痛4例,出冷汗6例,紫绀12例.1.3梗塞情况本组病例广泛性前壁心梗8例,前壁心梗5例,前间壁心梗6例,正后壁心梗5例,心内膜下心梗7例,下壁心梗5例.1.4心率失常情况地本组病例进行回顾性分析,有6例出现单纯一种心率失常,有30例出现俩种类型的失常,而且以快速型心率失常为主,10例出现阵发性室上性心动过速合并有短阵室速.2.治疗与结果本组病例入院后均予消炎,抗心率失常,扩管,利尿,抗凝,吸氧等治疗,及时发现心率失常,找出诱因,并予以消除,如电解质紊乱,酸碱平衡失调.抗心率失常一般选用胺碘酮.10例出现阵发性室上性心动过速合并有短阵室速的病例死亡8例.3.讨论3.1肺心病病人由于心肌缺氧,高碳酸血症,酸中毒,相对血流量增多以及病情持续加重,可出现左右心室肥大,导致心力衰竭.慢性缺氧产生继发性红细胞增多,血液粘稠度增加,从而使肺心病患者较健康人更易发生心肌梗塞.肺心病病人反复感染,水电解质,酸碱失衡等因素,使心肌功能受损,继发的左心室肥厚,缺氧等诱发冠状动脉痉挛,故促使慢性肺心病急性发作期心肌梗塞的发生.3.2本组心率失常的类型以快速型心率失常为主,且心率失常较为复杂,多合并有俩种类型的心率失常.患者严重而广泛的呼吸道病变引起的缺氧导致心肌变性坏死及心梗后心肌缺血性坏死是心率失常的病理基础.出现阵发性室上性心动过速合并有短阵室速的死亡率高.3.3心率失常的治疗需积极控制感染,改善通气,纠正电解质紊乱及酸碱失衡,少数病例可使用抗心率失常药物,常用胺碘酮,防止心率失常的发生,还需予抗凝和降低肺动脉高压.3.4心肌梗塞的预后与梗塞的范围大小,侧枝循环产生的情况及治疗是否及时有关.临床上对于慢性肺心病急性加重患者,要详细询问病史及观察病情,如出现原症状加重或出现新的症状时如咳嗽,气促加重,呼吸困难,胸痛,上腹痛及出现心率失常时密切观察病情,及时多次心电图检查,心电监护及心肌酶学检查,警惕心肌梗塞发生,及时有效纠正心率失常,从而使病人得到及时诊断及有效治疗,降低病死率,提高患者的生活质量和生存率.参考文献[1]叶任高,内科学[M],第五版,北京：人民卫生出版社,2001.239[2]翁心植,肺心病伴法冠心病的诊断与鉴别诊断[J],中华内科学杂志,1982.21[4].239~242[3]王土雯，老年心脏病学[M]。第2版，北京：人民出版社，1998.373~379

[摘要]目的探讨血浆超敏c反应蛋白与糖尿病及糖尿病动脉粥样硬化患者的相关性方法采用免疫透射比浊法测定30例2型糖尿病患者和35例2型糖尿病合并双下肢动脉粥样硬化患者血浆hs-CRp的水平,并与20例正常健康对照组进行比较.结果1.患者血浆超敏c反映蛋白水平与低密度脂蛋白,胆固醇,甘油三脂呈正相关,与高密度脂蛋白呈负相关.22型糖尿病患者的血浆hs-CRp水平明显高于正常对照组(p0.05).健康对照组20例选自我院门诊体检的健康成人,无心脏,肝脏,肾脏等疾病.方法(1)用免疫投射比浊法测定30例2型糖尿病患者和35例糖尿病合并双下肢动脉硬化患者血浆hs-CRP的水平,并与20例正常健康对照组进行比较.(2)用酶发分别检测糖尿病患者和健康对照组的血糖,血清,总胆固醇,甘油三脂,低密度脂蛋白及高密度脂蛋白.1.3统计学处理结果用均数+标准差(x+s)表示,组间比较采用t检验.2..结果2型糖尿病患者的血清hs-CRP水平明显高于正常对照组(p>0.05),有下肢动脉硬化组明显高于无下肢动脉硬化组(p>0.01).患者血浆超敏c反应蛋白水平与低密度脂蛋白,胆固醇,甘油三脂呈正相关,与高密度周蛋白呈负相关.3.讨论超敏c反应蛋白hs-CRP是非常敏感的急性时相蛋白,是高度敏感的炎症指标.正常情况下以微量形式存在与血浆中,当集体有发热性疾病,各种炎症及创伤发生时产生急性时相反应,hs-CRP显著升高.现在许多研究支持动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病,大量文献报道血浆hs-CRP水平与动脉粥样硬化的发生,发展及预后有直接联系.糖尿病人群由于动脉粥样硬化发生冠心病,却血性脑血管疾病,肾动脉硬化,肢体动脉硬化等并发症均明显高于非糖尿病人群,肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉动脉病变为主.本研究中我们通过检测糖尿病患者和糖尿病合并下肢动脉硬化及健康对照组血浆hs-CRP水平,发现65例糖尿病患者血浆hs-CRP水平高于正常对照组,其中糖尿病合并下肢动脉硬化组血浆hs-CRP水平高与糖尿病无合并下肢动脉硬化组,也进一步证实了hs-CRP可能是糖尿病及动脉粥样硬化发生发展中的影响因素.在既往的hs-CRP与糖尿病合并动脉粥样硬化的相关性研究中多数见hs-CRP与颈动脉内膜的相关研究,本实验通过研究hs-CRP与下肢动脉粥样硬化的关系,从另一个角度来探讨hs-CRP对糖尿病患者动脉粥样硬化的影响.此外,糖尿病患者存在不同程度的脂代谢紊乱(高甘油三脂学症,高胆固醇血症,低高密度脂蛋白血症)血浆中的胆固醇及甘油三脂增加,可通过纤维蛋白间接促进斑块的发生,发展.因此,我们认为hs-CRP与脂代谢紊乱共同促进动脉粥样硬化的进程.血浆hs-CRP浓度甚至在正常内的轻度升高都与心血管疾病发生的危险性增加有关,c反应蛋白可能会成为常规心血管危险性评估的有用指标而且日益受到关注,c反应蛋白与动脉粥样硬化的关系有待更深入的研究.[参考文献]1.张红,2型糖尿病的的治疗[J].中国医药报道.2006.3(17):1512.何冰,急性时相蛋白与糖尿病[J],国外医学内分泌分册,2003.23(1):26~293.钱立荣,糖尿病患者血脂异常的治疗[J],临床血脂新进展,2002.2(2):1

[提要]随着科学技术的进步，医学影像技术取得长足的发展。而且在医疗领域中的地位将更为重要。本文谈了医学影像技术发展史，总结了近年来取得的新进展，讨论了它下一阶段的热点。[关键词]医学影像技术；发展；热点ThePast,PresentandFutureofMedicalImagingTechnologyandEquipmentAbstractWithprogressoftechnologymedicalimagintechnologymakesconsiderabledevelopmentandthepositioninthemedicalfieldwillbeevenmoreimportant.thispapershowsthedevelopingprocessofmedicalimagingtechnology,theachievementofmedicalimagingtechnologyaccomplishedduringtherecentyearsanddiscusswhatwillbethenexthotarea.Keywords：medicalimagingtechnology；develop；hotarea宇宙之万物，无不由分子组成。而组成分子的原子，则是由原子核和围绕原子核旋转的电子组成。人们通过对分子，原子的研究，终于在1895年伦琴发现了X-ray，这是20世纪医学诊断学上最伟大的发现。X-RAY透视和摄影技术作为最早的医学影像技术，直到今天还是使用最普遍且有相当大的临床诊断价值的一种医学诊断方法。医学影像技术主要是应用工（程）学的概念及方法，并基于工（程）学原理发展起来的一种技术手段（包括原理、方法、装置及程序），其实医学影像技术还是医学物理的重要组成部分，它是用物理学的概念和方法及物理原理发展起来的先进技术手段。医学影像信息包括传统X线、CT、MRI、超声、同位素、电子内窥镜和手术摄影等影像信息。它们是窥测人体内部各组织，脏器的形态，功能及诊断疾病的重要方法。随着医疗卫生事业的发展，以胶片为主要方式的显示、存储、传递X-ray摄像技术已不能满足临床诊断和治疗发展的需求，医疗设备的数字化要求日益强烈，全数字化放射学、图像导引和远程放射医学将是放射医学影像发展的必然趋势。1传统摄影技术在摸索中进行1.1计算机X线摄影X射线是发展最早的图像装置。它在医学上的应用使医生能观察到人体内部结构，这为医生进行疾病诊断提供了重要的信息。在1895年后的几十年中，X射线摄影技术有不少的发展，包括使用影像增强管、增感屏、旋转阳极X射线管及断层摄影等。但是，由于这种常规X射线成像技术是将三维人体结构显示在二维平面上，加之其对软组织的诊断能力差，使整个成像系统的性能受到限制。从50年代开始，医学成像技术进入一个革命性的发展时期，新的成像系统相继出现。70年代早期，由于计算机断层技术的出现使飞速发展的医学成像技术达到了一个高峰。到整个80年代，除了X射线以外，超声、磁共振、单光子、正电子等的断层成像技术和系统大量出现。这些方法各有所长，互相补充，能为医生做出确切诊断，提供愈来愈详细和精确的信息。在医院全部图像中X射线图像占80%，是目前医院图像的主要来源。在本世纪50年代以前，X射线机的结构简单，图像分辨率也较低。在50年代以后，分辨率与清晰度得到了改善，而病人受照射剂量却减小了。时至今日，各种专用X射线机不断出现，X光电视设备正在逐步代替常规的X射线透视设备，它既减轻了医务人员的劳动强度，降低了病人的X线剂量；又为数字图像处理技术的应用创造了条件。随着计算机的发展数字成像技术越来越广泛地代替传统的屏片摄影现阶段，用于数字摄影的探测系统有以下几种:（1）存储荧光体增感屏[计算机X射线摄影系统（computerRadiography.CR）]。(2)硒鼓探测器。（3）以电荷耦合技术（chargeCoupledDerices.CCD）为基础的探测器。（4）平板探测器（FlatpanelDetector）a:直接转换（非晶体硒）b：非直接转换（闪烁晶体）。这些系统实现了自动化、遥控化和明室化，减少了操作者的辐射损伤。1.2X-CTCT的问世被公认为伦琴发现X射线以来的重大突破，因为他标志了医学影像设备与计算机相结合的里程碑。这种技术有两种模式，一种是所谓“先到断层成像”（FAT），另一种模式是“光子迁移成像”（PMI）。1.3磁共振成像核磁共振成像，现称为磁共振成像。它无放射线损害，无骨性伪影，能多方面、多参数成像，有高度的软组织分辨能力，不需使用对比剂即可显示血管结构等独特的优点。1.4数字减影血管造影它是利用计算机系统将造影部位注射造影剂的透视影像转换成数字形式贮存于记忆盘中，称作蒙片。然后将注入造影剂后的造影区的透视影像也转换成数字，并减去蒙片的数字，将剩余数字再转换成图像，即成为除去了注射造影剂前透视图像上所见的骨骼和软组织影像，剩下的只是清晰的纯血管造影像。2数字化摄影技术日臻完善1981年6月在布鲁塞尔召开的第15届国际放射学会学术会议上，首次提出了数学化X线成像技术的物理概念及临床应用结果。使医学影像技术步入了数字化的新纪元。事实上，医学影像技术的数字化趋势在近10多年已渐趋明晰。时至1998年，体现国际医学影像技术最高水平的“北美放射学年会”，不论从学术报告及展览中均体现出医学影像设备的数字化是大势所趋。数字X射线摄影的成像技术包括成像板技术、平行板检测技术和采用电荷耦合器或CMOS器件以及线扫描等技术。成像板技术是代替传统的胶片增感屏来照相，然后记录于胶片的一种方法。平行板检测技术又可分为直接和间接两种结构类型。直接FPT结构主要是由非品硒和薄膜半导体阵列构成的平板检测器。间接FPT结构主要是由闪烁体或荧光体层加具有光电二极管作用的非品硅层在加TFT阵列构成的平板检测器。电荷耦合器或CMOS器件以及线扫描等技术结构上包括可见光转换屏，光学系统和CCD或CMOS。3成像的快捷阅读由于成像方法的改进，除了在成像质量方面有明显提高外，图像数量也急剧增加。例如随着多层CT的问世，每次CT检查的图像可多达千幅以上，因此，无法想象用传统方法能读取这些图像中蕴含的动态信息。这时在显示器上进行的“软阅读”正在逐渐显示出其无可比拟的优越性。软拷贝阅读是指在工作站图像显示屏上观察影像，就X线摄影而言这种阅读方式能充分利用数字影像大得多的动态范围，获取丰富的诊断信息。影像技术与设备的过去，现在与未来来自:书签论文网www.shu1000.com4PACS的广阔发展空间随着计算机和网络技术的飞速发展，现有医学影像设备延续了几十年的数据采集和成像方式，已经远远无法满足现代医学的发展和临床医生的需求。PACS系统应运而生。PACS系统是图像的存储、传输和通讯系统，主要应用于医学影像图像和病人信息的实时采集、处理、存储、传输，并且可以与医院的医院信息管理系统放射信息管理系统等系统相连，实现整个医院的无胶片化、无纸化和资源共享，还可以利用网络技术实现远程会诊，或国际间的信息交流。PACS系统的产生标志着网络影像学和无胶片时代的到来。完整的PACS系统应包含影像采集系统，数据的存储、管理，数据传输系统，影像的分析和处理系统。数据采集系统是整个PACS系统的核心，是决定系统质量的关键部分，可将各种不同成像系统生成的图象采入计算机网络。由于医学图像的数据量非常大，数据存储方法的选择至关重要。光盘塔、磁带库、磁盘陈列等都是目前较好的存储方法。数据传输主要用于院内的急救、会诊，还有可以通过互联网、微波等技术，以数据的远距离传输，实现远程诊断。影像的分析和处理系统是临床医生、放射科医生直接使用的工具，它的功能和质量对于医生利用临床影像资源的效率起了决定作用。综上所述，PACS技术可分为三个阶段，（1）用户查找数据库；（2）数据查找设备；（3）图像信息与文本信息主动寻找用户。5新型技术----分子影像随着医学影像技术的飞速发展，在今天已具有显微分辨能力，其可视范围已扩展至细胞、分子水平，从而改变了传统医学影像学只能显示解剖学及病理学改变的形态显像能力。由于与分子生物学等基础学科相互交叉融合，奠定了分子影像学的物质基础。Weissleder氏于1999年提出了分子影像学的概念：活体状态下在细胞及分子水平应用影像学对生物过程进行定性和定量研究。分子成像的出现，为新的医学影像时代到来带来曙光。基因表达、治疗则为彻底治愈某些疾病提供可能，因此目前全世界都在致力于研究、开创分子影像与基因治疗，这就是21世纪的影像学。新的医学影像的观察要超出目前的解剖学、病理学概念，要深入到组织的分子、原子中去。其关键是借助神奇的探针--即分子探针。到目前为止，分子影像学的成像技术主要包括MRI、核医学及光学成像技术。一些有识之士认为；由于诊治兼备的介入放射学已深入至分子生物学的层面，因此，分子影像学应包括分子水平的介入放射学研究。6学科的交叉结合交叉学科、边缘学科是当今科学发展的趋势。影像技术学最邻近的学科应为影像诊断学。前者致力于解决信息的获取、存储、传输、管理及研发新的技术方法；后者则将信息与知识、经验结合，着重于信息的内容，根据影像做出正常解剖结构的辨认及病变的诊断。两者相辅相成，互为依托。所以，影像技术学的发展离不开影像诊断学更密切地沟通与结合将为提高、拓展原有成像方式及开辟新的成像方式做出有益的贡献。医用影像诊断装置用于详细地观察人体内部各器官的结构，找出病灶的位置毫克大小，有的还可以进行器官功能的判断。还有医用影像诊断装备情况，已成了衡量医院现代化水平的标志。7浅谈医学影像技术的下一个热点医疗保健事业在经济上的窘迫使得90年代以来，成为一个没有大规模推广一种新的影像技术的、相对沉寂的时期，延续了一些现有影像技术的发展，使得他们中至今还没有一种影像技术能对影像学产生巨大的影响。随着科技的发展，最近逐渐发展起来的一批有希望的影像技术。如：磁共振谱（MRS），正电子发射成像（PET）单光子发射成像（SPECT），阻抗成像（EIT）和光学成像（OCT或NRI）。他们有可能很快成为大规模应用的影像技术，将为脑、肺、乳房及其他部位的成像提供新的信息。7.1磁源成像人体体内细胞膜内外的离子运动可形成生物电流。这种生物电流可产生磁现象，检测心脏或脑的生物电流产生的磁场可以得到心磁图或脑磁图。这类磁现象可反映出电子活动发生的深度，携带有人体组织和器官的大量信息。7.2PET和SPECT单光子发射成像（SPECT）和正电子成像（PET）是核医学的两种CT技术。由于它们都是接受病人体内发射的射线成像，故统称为发射型计算机断层成像（ECT）。ECT依据核医学的放射性示踪原理进行体内诊断，要在人体中使用放射性核素。ECT存在的主要问题是空间分辨率低。最近的技术发展可能促进推广ECT的应用。7.3阻抗成像（EIT）EIT是通过对人体加电压，测量在电极间流动的电流，得到组织电导率变化的图像。目的在于形成对体内某点阻抗的估计。这种技术的优点是，所采用的电流对人体是无害的，因而对成像对象无任何限制。这种技术的时间分辨率很好，因而可连续监测实际的应用，已实现以视频帧速的医用EIT的实验样机。7.4光学成像（OTC或NIR）近期的一些实质性的进展表明，光学成像有可能在最近几年内发展成为一种能真正用于临床的影像设备。它的优点是：光波长的辐射是非离子化的，因而对人体是无伤害的，可重复曝光；它们可区分那些在光波长下具有不同吸收与散射，但不能由其它技术识别的软组织；天然色团所特有的吸收使得能够获得功能信息。它正在开辟它的临床领域。7.5MRSMRS是一种无创研究人体组织生理化的极有用的工具。它所得到的生化信息可与人体组织代谢相关联，并表明它正常组织的方式有差别。目前MRS还没有常规用于临床，但已有大量技术正在进行正式适用。上述的几个先进的技术，究竟哪一个能成为医学影像技术的热点，我们认为应要有最大效益、安全和经济是最为重要的。在逝去的20世纪，医学影像技术经历了从孕育、成长到发展的过程，回顾过去可以断言它在防治人类疾病及延长平均寿命方面是功不可没的。在一切“以人类为本”的21世纪中，人们将继续用医学影像技术来为人们的健康服务。参考文献[1]严汉民.核医学影像设备的发展与临床应用[J]医疗设备信息，2003，18（8）：1—2、12[2]杨秀琼.医用图像诊断装置进展[J]世界医疗器械，1995，1（1）：45—48、58[3]曹厚德.医学影像技术的主要进展及前瞻[J]中国医疗器械杂志，2003，27（4）[4]王保华.生命科学与信息技术间的交叉研究[J].中国医疗器械杂志，2002，26（1）：1—2